昨日は５時間授業で色々とヘトヘトになって帰ってきて、小半時程して帰ってきた親と疲れた身体で夕食の用意をし始めた。自分は凍らせてあった御飯を解凍するため何気なく電子レンジを使おうとして、電子レンジが動かないことに気付いた。ボタンを押すと「ぴ、ぴ」と音はするものの、一向に動く気配がない。壊れたかと思ってよく見たら、

扉が開いたままだった!

ぞっとした。もしこの電子レンジに「ドアが完全に閉まらないと動かない」安全装置が無かったら、今頃ただで済んでいないだろう。ドアを閉めてからスイッチを押すという過程を何故すっぽかしていたのだろう。
スイスチーズモデルという用語がある。これは事故発生における過程の話で、｢事故を起こす原因が発生しても、どこかの防御機構に止められる場合には、事故は発生しない。しかし、いずれの防御機構にも、どこかに穴があいており、たまたま穴の位置が重なると、事故発生まで到達してしまう｣というものだ。ディズニーの鼠がかじりそうな穴の開いたチーズの板が何枚もある。それぞれに開いた穴は通常大きさも位置もてんでバラバラで、重ね合わせると普通向こう側が見えることはないが、確率として完全にそうなるとは限らない。ほんの偶然で、穴の通り抜けたミスが次の板もその次の板も偶然そこにあった穴を通ってこぼれ落ち、大事故になることもある。
自分のみならず人は毎日毎日何気ない、無意識に近い運動を生まれたときからし続けている。それこそ一日にモノを持つとか、歩くとかになると膨大な量の試行がなされていることになる。１つ１つの行動はどう考えても絶対ミスりそうなものではない。「そんな馬鹿な」で一笑に付されるような類だ。だが……絶対安全はない。その行動を毎時、毎日、毎週、毎月、毎年……考えてみれば、相当な量の失敗をしている。それは最早｢気をつける｣というのでなく、各過程に於いて｢穴をなくす｣よう管理する必要が出てくる。人間は人間である限りミスをする。今回は電子レンジの安全装置に感謝だった。

スイスチーズモデルはこちらのサイトの文を引用しました。
http://www.kdcnet.ac.jp/naika/med/4/4-2-r1.htm

日記が不定期になってしまったなぁ……